裴艳志医生的科普号

患者董** 男 57岁 左肺下叶小细胞肺癌T3N1M0 北京手术 左肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫术。术后病理：左肺小细胞癌 气管残端阴性 淋巴结第7组。左上叶第11组阳性 术前CE 2周期 2011年10月11号CE第一周期化疗。患者孙** 男 64岁 左肺腺癌T3N0M0 佳市肿瘤医院手术 左全肺切除+纵隔淋巴结清扫术 。术后病理：左肺腺癌 气管残端阴性 淋巴结阴性 2011年10月31日出院。患者王** 男 64岁 左肺小细胞癌 未手术 顺铂+依托泊苷化疗2周期+胸部放疗。

近一年来就临床治疗4例小细胞肺癌体会。病人从发病到医院治疗一般都在2---4个月。门诊经胸片及胸ct检查发现病变。通过纤维支气管镜取病理为：小细胞肺癌。但是肺门血管受浸失去手术机会。入院后给予CE方案化疗2周期。复查胸部 CT肿块消失 肺门血管显露清晰。给予手术治疗按化疗前病变位置手术。术后给予追加化疗4--6周期。现4个病人最长生存期的为1年半。

近期手术治疗了2例肺癌放化疗后的患者。1例王** 男 57岁 右肺上叶鳞癌 病人2009年发现肺癌 病理是内镜超声引导下经食管肺细针穿刺活检诊断的。病人当时行GP方案和紫杉醇等方案化疗6周期。同时胸部适型放疗。今年复查病变体积缩小但是还是密度较高。故行手术行右肺上叶切除纵膈淋巴结清扫术。手术顺利病人顺利出院。2例 男 宋** 52岁 诊断：左肺鳞癌 病人行NC方案化疗6周期 胸部放疗 病变主体未消失。给予左全肺切除。手术顺利。 总结肺癌手术的适应症可以根据病人治疗情况适当放宽选择，对于放化疗后病人的手术治疗主要还是和正常肺癌根治术一样。术前评估肿瘤的体积及周边的血管关系肺功能等。需要注意的是在分离血管的时候一定要锐性分离，因为放化疗后正常的血管外膜增生变厚没有正常的解剖结构。结扎的时候不要用力过猛防止切割。

纵隔实际上是一间隙前为胸骨后为胸椎（包括两侧脊柱旁肋脊区）两侧为纵隔胸膜上连颈部下止于膈肌纵隔内有心脏移植大血管食管神经胸腺胸导管淋巴组织和结缔脂肪组织看了为了便于标明病变在纵隔内的所在部位可将纵隔划分为若干部分简单的划区法是以胸骨角与第胸椎下缘的水平解决连线为界把纵隔分成上下两部近年来将含有很多分钟重要不适器官的纵隔间隙称为“内脏器官纵隔”（以往称中纵隔）；在气管心包前面的间隙为前纵隔；在气管心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔）称后纵隔外地临床上常将此两种划区综合来定病变部位纵隔内组织和器官较多胎生结构来源很好复杂所以纵隔区内肿瘤种类繁多有原发的有转移特需的原发性肿瘤中以良性多见但也有相当一部分为恶性常见的纵隔肿瘤神经源性肿瘤多起源于交感神经少数起源于外周神经这类肿瘤多位于后纵隔脊椎旁内以单侧多见极差一般无明显伤人一般症状长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛纵隔神经源性肿瘤可分成两大类：①植物神经系统肿瘤：大多起源于交感神经恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤良性的有神经节细胞瘤尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤②起源于外围神经的肿瘤：良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤很不临床上这两类肿瘤表现相似故有人统称为神经纤维瘤多发生于脊神经根或其近侧段亦有少数来自肋间神经恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔接近心底部的心冷漠脏大血管前方根据胚层来源虽可分成表皮样囊肿皮样囊肿和畸胎瘤(含外中内三种胚层组织)三种类型但其发生学相同畸胎瘤多为实质性内含大小不同数目不等的囊肿囊壁常有钙化片内除有结缔组织外还含有表皮真皮及皮脂腺等囊内多为褐黄色液体混有皮脂及胆固醇结节并有毛发实体部分有骨软骨肌支气管肠壁及淋巴样组织等％畸胎类瘤为恶性胸腺瘤：多位于前上纵隔分上皮细胞型淋巴细胞型和混合型三类呈椭圆形阴影或分叶状边缘界限一下清楚多为良性包膜完整但临床周日上常视为有潜在恶性易浸润附近组织器官约％合并重症肌无力反之重症肌无力都是患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常有些退化的残余胸腺内含有活跃的生发中心心地常迷走异位于气管前甲状腺下极肺门心包膈肌等处的脂肪组织内胸腺因涉及人体免疫功能有些病症可能精湛与自身免疫机制改变有关纵隔囊肿：较常见的有支气管囊肿食管囊肿(或称胃肠囊肿前肠囊肠或肠源性囊肿)和心包囊肿均因胚胎发育过程严重中部分胚细胞异位而引起三种囊肿均属良性多呈圆形或椭圆形壁薄边缘界限也不清楚胸内异位组织肿瘤：有胸骨后甲状腺肿甲状旁腺瘤淋巴源性肿瘤等后者多系恶性如淋巴肉瘤Hodgkin病等肿块常呈双侧性且不规则淋巴源性肿瘤不宜手术病因多采用放射治疗说不清或化学主任药物治疗体贴看好其他肿瘤：一般至于有血管源性脂肪组织性结缔组织性来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见原发性纵隔肿瘤的调理临床表现一般如此而言纵隔肿瘤阳性体征不多其症状太难与肿瘤大小部位生长方向和速度周三质地性质等有关良性肿瘤由于打发生长缓慢向胸腔方向生长可生长到相当大的程度尚无控制症状或很轻微相反恶性肿瘤侵蚀程度高进展迅速故肿瘤较理想小时面前已经出现意思症状常见症状知觉有胸痛胸闷刺激或压迫呼吸系统神经系统大血管食管的看上症状此外还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性解决症状压迫神经系统：如压迫交感神经干时出现Honer综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈咳嗽呼吸困难心脏甚至发绀破入呼吸系统可出现发热脓痰甚至咯血压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀颈浅静脉怒张前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征压迫食管：可引起吞咽困难挂到特异性满意症状：对确诊意义较大如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力为胸腺瘤等原发性纵隔肿瘤的教授诊断除了临床一下表现对诊断权威有努力重要参考意义外下列咨询检查有助于诊断大把．胸部X线检查信心是诊断慢性纵隔肿瘤的重要很多手段透视尽快检查可观察肿块是否随吞咽上下移动是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等X线正侧位胸片可显示肿瘤的部位密度外形边缘清晰光滑度有无钙化或骨影等断层摄片CT或核磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系永远必要时作心血管造影或支气管造影能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管肺等的关系不适提高确诊率超声扫描有助于鉴别实质性血管性或囊性肿瘤放射性核素碘扫描可协助好了诊断胸骨后甲状腺肿颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或挽救其他恶性肿瘤气管镜食管镜纵隔镜等检查同情有助于鉴别诊断大堆但应用较少已经诊断性放射仁心治疗(小剂量～Cy)在短期内能否缩小有助于鉴别对放射性敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤等原发性纵隔肿瘤的治疗专业除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗普通外绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无有用其他禁忌证均应外科治疗危急即使医圣良性肿瘤或囊肿毫无症状意见医生由于会逐渐长大压迫毗邻器官甚至出现恶变或继发感染．因而均以采取没钱手术为宜恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官无法信任切除或已有远处有用转移则禁忌手术心情而可根据病理性质给予放射或化学疗效药物上海治疗

肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴，血行或经支气管扩散，癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型，分化程度等生物学特性有一定关系。一、肺癌的分类 （一）大体分型：肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。根据其病变部位，发生于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心（或中央）型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周边部分者称为周围型肺癌。此外，临床上将痰中查到瘤细胞，而X线片上却看不到肿块阴影者称为隐性肺癌。（二）组织学类型：肺癌的组织学分类较为繁多，临床上通常分为：1．不典型增生和原位癌2．恶性(l)鳞癌：具有角化和（或）细胞间桥的恶性上皮性肿瘤。按组织学分化程度分为三级。高分化：分层明显，细胞清晰，角化和间桥，角珠形成，细胞核排列整齐。中分化：有角化和（或）间桥，大部分未分化或难辨认的鳞癌特征。低分化：细胞分化不良，大小不等，核质比例大于75%，核膜凹陷，细胞核排列不整齐。鳞癌中央型多，从内镜中常可见到，易取活检，肿瘤由大块坏死和空洞形成，有时可出现明显的间质淋巴细胞浸润。细胞质内含有桥粒和张力原纤维为其诊断依据。(2)腺癌：分下列亚型。l）腺泡状腺癌：腺结构为主即腺泡，腺管状或伴有乳头和实体区域。2）乳头状腺癌：乳头结构为主的腺癌。3）细支气管-肺泡细胞癌：沿原有肺泡壁生长的腺癌。4）实体癌伴粘液形成：分化差的腺癌，无腺泡和乳头状结构。癌细胞内含有粘液空泡，核大，核仁明显，胞质丰富，排列紧密。(3)大细胞癌：细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞界限清楚，但无鳞癌、腺癌和小细胞癌的特征。细胞排列紧密而均一。分型：①巨细胞癌：具有明显的高度异形的巨核和多核细胞成分，肿瘤细胞可畸形，胞质内有多核白细胞。②透明细胞癌：癌细胞胞质透明或泡沫状，没有粘液。(4)小细胞癌：1）燕麦细胞癌：由均匀一致的小细胞组成，一般较淋巴细胞大，核致密呈圆形，染色质弥散分布，核仁不显，胞质极少，肿瘤细胞倾向分布或疏松相连。胞质含有致密轴心颗粒为其特点或见发育差的桥粒。2）中间细胞型：由小细胞组成，胞质较丰富，形态不规则，可呈多角形或梭形，细胞的特征与燕麦细胞癌相似。3）复合燕麦细胞癌：有明显燕麦细胞癌成分及鳞癌和（或）腺癌成分的恶性肿瘤。(5)腺鳞癌：具有腺癌和鳞癌两种成分的癌。在同一癌组织内可见两种特征的癌细胞。(6)类癌：来源于Kultschitaky型细胞的内分泌系统肿瘤。中央型，细胞多角型，核仁明显，核分裂相少见，核大小规则。嗜银染色大多阳性。肿瘤可有腺泡结构和粘液分泌，有纤维血管间质，很少坏死。肿瘤可多发，属低度恶性，瘤体小，通常不伴类癌综合征，较少肺外转移。 (7)支气管腺体癌：具有支气管腺体的典型唾液型，80%以上属中央型。 1）腺样囊性癌：具有特征性的筛状形态的恶性上皮肿瘤。肿瘤细胞形成小管，索条状或较大团块样，有散在囊腔形成。好发于气管和大支气管，常见局部浸润，较易发生转移和黏膜下扩展。2）粘液表皮样癌：低度恶性的上皮性肿瘤，存在扁平细胞、豁液分泌细胞和中间型维胞。癌细胞分化程度高，侵袭力低。 3）其他：在大支气管可发生与皮肤基底细胞相似的肿瘤，“异形细胞”可以恶变。 二、肺癌的生物学特征 （一）肺癌的转移与扩散1.直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向管腔内或腔外生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞，多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以膨压性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外，随着癌不断生长扩大，还可以侵及胸内其他器官及胸壁。2.淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向腋下、或上腹部主动脉旁淋巴结转移。3.血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。（二）各种肺癌的生物学特征 1.鳞癌 最常见的肺癌，男性吸烟者多，年龄50岁以上，位于肺内大的支气管管壁，细胞易脱落，痰找脱落细胞容易找到癌细胞。发展比较慢，远处转移率低，5年存活率高。早期侵犯支气管黏膜，逐渐管壁增厚，管腔狭窄，进而完全阻塞，出现肺不张。癌组织亦浸润发展包围支气管，受侵的支气管黏膜坏死，溃疡出血。约有15%癌灶中央发生坏死，形成空洞。肿瘤也可直接侵犯胸膜和胸壁。 2.腺癌 常见于女性，周围型肺癌多见，早期无明显呼吸症状。可通过血行转移到远处器官，亦可经支气管散播；一旦胸膜受侵，以点状种植于胸膜表面，经淋巴系统转移到纵隔淋巴结。 3.细支气管一肺泡细胞癌 有独特的生长方式。从电镜观察，它发生于细支气管的末梢，癌细胞形态和肺泡II型细胞相似。癌细胞通过肺泡孔直接播散，经过支气管树肺内播散。从孤立性结节、多发性结节到弥散性肺浸润。 4.小细胞癌 是肺癌恶性程度最高的一种，发生于主支气管或叶支气管。早期在支气管内沿黏膜下扩展生长，被覆的黏膜上皮稍有隆起，皱襞消失，但上皮完整，纤维支气管镜检查对早期发现很重要。由于分化差，生长快，很快就有淋巴和血行转移。肿瘤也可直接浸润纵隔，预后不良。细胞质内有嗜银颗粒和神经分泌颗粒，检出者能确诊。小细胞癌分两种亚型，一是典型的小细胞癌，细胞内有较多神经内分泌颗粒和高浓度的多巴脱羧酶．预后较好。另一是变异的小细胞癌，倍增时间短，高效能克隆化和对放射治疗有抗性，有较多C-myc基因，预后差，疗效差，病情重，存活时间短。 5.未分化大细胞癌 常发生在肺的末梢支气管和亚段区，呈膨胀性生长，切面多为球形，癌组织压缩周围肺组织而实变，形成包膜样，中心有坏死，但不伴有胸膜凹陷。有两个亚型：一为巨细胞癌，二为透明细胞癌。癌细胞体大，胞质透明呈泡沫状。 6.腺鳞癌 肺癌中常见的异质性发生为鳞／腺混合癌，大细胞／小细胞癌，以及小细胞／鳞癌等混合癌。异质性发生率一般为13%-16%。 7.类癌 生长较慢，叶支气管发生率高，有中心型和周边型，中心型预后较好。三、肺癌的分期 肺癌的分期是以TNM分期为主。TNM分期为国际通用的统一分期标准。1987年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下： T代表原发肿瘤 N代表区域淋巴结 M代表远处转移 Tx：支气管分泌物中找到癌细胞，X线、支气管镜检阴性。T0：转移淋巴结或远处转移灶肯定来自肺，但肺内不能找到病灶。Tis：原位癌病变局限于黏膜，未及黏膜下层。T1：肿瘤最大直径3cm或不论大小，均侵及脏层胸膜或累及肺门区伴肺不张，阻塞性肺炎，或肿瘤在主支气管内距隆突>2cm。T3：不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯（包括胸壁、心包、纵隔胸膜及膈肌），而未侵及心脏、大血管、气管、食管、椎体；或肿瘤在主支气管内距隆突①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上肿块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。2．肺部炎症①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。3．肺部其他肿瘤①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类圆形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。4．纵隔淋巴肉瘤：可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到肿块影缩小。 肺癌的综合治疗 肺癌为全身性疾病，局部表现的肿瘤，当前一致认为综合治疗为其治疗原则，但是首选的方法是外科手术。把病肺连同所属淋巴结完全切除，使肿瘤组织清除干净是它的要求，术前或术后再辅以多学科的综合治疗。但是多数病例已属晚期，外科治疗的结果远远不能令人满意。扩大切除指征，提高切除率，减少并发症和死亡是当前胸外科的努力方向。一、手术治疗 （一）术前做好全面检查胸部X线正侧位片和体层摄影以了解肿瘤的部位、大小以及与周围组织的关系。CT可以发现平片上难以发现的病变，如少量胸腔积液以及隆突部位阻塞和变形，了解纵隔和肺门淋巴结和血管关系。支气管镜检查必不可少。周围型也可从中排除大支气管病变的存在，了解隆突的活动度，判断根治性切除的可能性。纵隔镜检查观察纵隔内淋巴结的转移情况和采取活检标本有一定价值，在影像学检查见有可疑淋巴结影者，纵隔镜检查更显其重要性。（二）全面估计身体条件年龄不是选择条件，即使70岁以上，生理年龄好，经常锻炼，无慢性代谢性疾病，心肺功能好者，应尽量争取手术治疗。但是老年人毕竟不如中、青年，代偿功能差，肺的柔顺度降低，有慢性阻塞性肺病者手术应慎重考虑，术前要保护心肺功能，减少痰量，操作轻柔，减少失血，缩短手术时间。术后要早期活动，加强监护，防止意外。尽量避免全肺切除。肺的通气功能、肺活量和最大通气量不得少于预计值的60%，第一秒肺活量不得少于1500ml，动脉血氧饱和度在90%以上，二氧化碳分压在50mmHg（6.6kPa）以下可以剖胸手术。3个月内有心肌梗死史、房室完全性传导阻滞者不宜外科治疗。隔肌麻痹、声音嘶哑、对侧肺或远处有转移，隆突固定增宽等均非外科手术指征。单纯脑转移当先解决脑部病变，再考虑肺部手术。（三）了解病期和细胞类型I、II和IIIa期肺癌是手术指征，IIIb和IV期应为禁忌。但是病期的选择不是绝对的。中、晚期手术治疗效果差，从延长生命，减轻痛苦出发，少数还能有长期存活可能。有完全切除可能者当积极争取。段级以上肿瘤为中央型肺癌，即使侵及隆突和主支气管亦可以做支气管成形术取代全肺切除。隆突固定或增宽明显者剖胸要慎重。转移的淋巴结，无结外浸润，一般不累及大血管，都可以顺利清除。气管外科的开展增加了中央型肺癌的切除可能性。隆突受侵可以切除重建，但手术宜采取慎重态度。周围型肺癌容易完全切除。累及胸膜或胸壁可以一并切除。侵犯食管肌层者也可以局部肌层切除，但应该注意保护食管的黏膜层。（四）肺癌切除的要点肺叶切除是肺癌切除的基本方法，加上肺门和纵隔淋巴结清扫，使肿瘤组织完全切除。有人主张更多地保留健康肺组织而行肿瘤局部切除，即肺楔形切除，切缘离肿瘤2cm以上，适合于早期病例及高龄心肺功能差的病人。跨叶肺癌可加做楔形切除，粗面不应有癌残留，止血要完全，不能用电灼。全肺切除术对清除肿瘤组织较为彻底，但功能损害大而且术后并发症多。侵犯隆突和主支气管者可以做隆突切除加成形术代替全肺切除。恶性胸腔积液存在大多是癌细胞胸膜转移的表现。若多次细胞学检查不能找到恶性细胞，有可能为渗出液，应剖胸探查。有胸膜转移者可以局部胸膜切除。广泛胸膜转移是手术治疗的禁忌。转移的纵隔和肺门淋巴结很少侵犯大血管，即使有淋巴结外浸润都可以用锐性分离完全和血管床分开。1．肺门处理按照肿瘤外科的操作要求，肺门处理中先处理肺静脉，减少癌细胞转移可能性。先断静脉不会增加血液流失。肺血管不论大小都要双重结扎或缝扎。肺血管损伤出血，切勿惊慌失措，可用无损伤血管钳夹住进行修补。支气管切开后血液会倒灌入管腔，支气管内污染物会污染手术野，因此切开前安排好吸引，减少污染和倒灌。支气管的切端处理都用全层间断缝合法，也可远离病变，在分叉处用粗丝线结扎，使断端严密封闭，必要时残端加缝2针巩固闭合，离结扎线约1cm切断支气管。支气管切端宜作常规术中冷冻病理切片检查，以减少支气管切端阳性的发生率。2．肺静脉内癌栓的处理肺静脉内发现有癌栓时可用无损伤止血钳夹住部分心房壁，先结扎房壁使癌栓退出心房腔，再切断缝扎肺静脉。心房壁可以部分切除，但心房腔不能小于2/3。心房壁连续来回缝合。3．肺动脉受侵较少见，从血管鞘膜内细心分离，肿瘤都可以从肺动脉外剥开。癌肿直接侵犯动脉而非切断不可很少。转移的淋巴结多不直接侵犯肺动脉干，可以大胆锐性分离而不伤及动脉干。癌肿侵及肺动脉根部需切开心包处理。肺动脉干受侵可以做袖形切除对端全层吻合，事先认清动脉导管韧带，确保不涉及对侧肺动脉。心包切开处边缘要电凝止血。缝合时尽量避免心尖嵌顿危险。4．淋巴结清扫淋巴结转移范围是肺癌定期和预后估计的根据。因此淋巴结清扫是肺癌被完全切除的关键。确实清除困难时用金属夹标记，为术后放射治疗定野作参考。隆突下淋巴结一定要剥离清扫，无论原发灶在右侧还是左侧，尤其在下叶者。剥离时要注意保护支气管动脉，避免不必要的出血。系统性纵隔淋巴结清扫能降低局部复发率，提高病人的长期生存率，和非系统性清扫相比，术后生存率有显著性差异。5．肺尖部癌的治疗肺尖部癌常穿过胸顶入口或下颈部，侵犯臂丛、肋骨部锥体而产生典型的Pancoast综合征。脊椎未累及者可以切除。采用高位后外切口，从前方依次切断第4、第3、第2前肋，再在骨膜下切断第1肋骨，用手指推开锁骨下动脉，断后肋。钝性分离锁骨上瘤体后处理肺门。保护臂丛神经。胸壁受侵，用电刀作全层胸壁连同病肺一起切除，切缘离肿瘤应不少于2cm。6．肺癌切除术后复发只要排除远处转移，对侧肺健康，心肺功能可以耐受全肺切除的可以做余肺切除。先切断支气管松懈肺门的方法可以提高切除率。复发在对侧肺应视为转移灶，不是外科治疗的指征。两侧肺同时发现有肿块，同是周围型，可以局部切除者应先经皮穿刺活检，确定细胞类型，手术分期进行，先手术侧余肺扩张良好，功能恢复满意，再行对侧肺局部切除。细胞类型相同应视为转移灶，即使双侧分期局部切除也不能达到治愈目的。（五）肺癌的新辅助化疗肺癌原发于支气管上皮和肺组织，容易直接侵犯邻近器官，经血液循环和淋巴系统远处转移。局部切除原发灶和区域淋巴结清扫常无法控制远处转移。化学治疗、生物和免疫治疗辅助手术治疗可提高生存率。术前先用化疗对原发灶和区域转移淋巴结的癌细胞减灭，称新辅助化疗，能增加肺癌根治性切除，减少因手术而致医源性癌细胞播散，使病期下降，提高切除率。更由于癌肿血供的完整，可以向肿瘤组织输入更多化疗药物，可早期消灭微小的转移灶，提高生存率和生活质量。新辅助化疗能使原发肿瘤缩小，改善生活质量，提高局部晚期的长期生存率。诱导治疗后手术时机的选择要恰当，一定要在最后一个周期化疗结束后3-4周，经全身积极支持，病人一般体力和免疫功能均基本恢复正常后，方能实行外科手术，否则将增加手术并发症和死亡率。（六）术前同步放化疗化疗则以每周方案，即将3周方案的剂量分解为每周给药。3周为一周期，共2个周期。化疗同时给胸部做放疗，放疗采用加速分割或超分割放疗，5周内完成。放、化疗结束后3周施行手术治疗。（七）肺癌的切除适应证气管外科的发展扩大了肺癌的切除适应证，肿瘤侵及气管隆突可以行隆突切除重建，或袖状全肺切除或支气管袖状切除，术后5年生存率可达30％-40％。肺动脉成形肺叶切除和部分左心房切除也是可行的。鳞癌局部外侵并无远处转移还能根治性完全切除肿瘤，并获得无瘤长期生存。肺楔形切除术对年老体弱的I期肺癌也可以达到长期生存的结果。应强调的是，如有条件者应力争作肺叶切除。支气管切缘有癌残留者并不影响术后生存率。但术中应尽量避免。肺癌已有远处癌转移，原为手术切除禁忌。如果转移灶已得到控制而原发肺癌又可完全切除时，并非绝对禁忌。孤立脑转移，经放疗控制后做病肺切除可以减少扩散，提高免疫能力而改善全身状况。肺转移癌若为单发转移应予以切除，减少再转移，但切除范围应偏保守，为以后再次切除创造条件。原发肿瘤未得到控制，转移的治疗也就不能考虑。二、放射疗法 放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记，便于放疗时准确定位。一般在术后一个月左右，病人健康情况改善后开始放疗，疗程为6周。为了提高肺癌切除率，有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻症状。放疗可以引起倦乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部皮肤损伤等反应和并发症，在治疗中应予注意。下列情况一般不宜治疗：1．健康情况不佳，呈现恶病质。2．高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。3．全身或胸膜、肺广泛转移者。4．癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。5．癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。三、药物疗法 1．化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。2．中医中药疗法：中医的观点认为肺癌不是局限于肺部的孤立疾病，而是一系列病理演变造成的全身性疾病的局部表现。中医中药配合手术、放射治疗及化学治疗应用比较广泛，可调整机体脏腑、阴阳、气血的失调，改善症状，提高免疫功能并减轻西医治疗的副作用和后遗症。四、免疫疗法 1．特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂，作皮下接种进行治疗。2．非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素Ⅱ等以激发人体免疫功能。

肌瓣填塞治疗慢性脓胸36例分析安仲军，石昌国，裴艳志，白桦，（佳木斯市肿瘤结核医院,黑龙江 佳木斯 154000） [关键词]肌瓣填塞；脓胸 1 临床资料和方法：1.1 一般资料1996--2006年我院采用肌瓣填塞治疗慢性脓胸36例其中男性20例，女性16例。年龄最小20岁最大70岁。结核性脓胸25例，化脓性脓胸8例，术后脓胸6例，肺癌1例。左侧脓胸24例，右侧脓胸12例。合并支气管胸膜瘘5例。1.2方法： （1）病人术前均纠正贫血及低蛋白血症，改善引流或开窗引流减轻中毒症状，控制原发病。对于化脓性脓胸及结核性脓胸合并感染者，应行脓汁培养及药敏实验。选择有效的抗生素。根据影象资料判断脓胸的大小，认真设计填充脓胸所需的肌瓣和手术入路。 （2）麻醉采用气管插管，静脉复合麻醉。切口采用后外侧切口或前外侧切口。切开皮肤及皮下脂肪组织，在皮下游离肌肉向肌肉远端游离至肌肉骨附着点或筋膜处，以保证游离肌肉足够大。在起点游离肌肉。游离血管蒂.背阔肌游离胸背动脉，前锯肌游离胸外侧动脉，胸大肌游离胸肩峰动脉。血管周围要保留一部分肌肉组织形成一束，同时切除第2肋骨约5-7cm，做为肌瓣进胸的入口，这样可防止对血管蒂的挤压、扭曲及损伤。 （3）脓胸彻底清创、清除坏死肉芽组织及结核干酪坏死物，结核性脓胸，胸膜表面钙化者，将钙化物除去。将胸膜剥至表面有血性渗出。以热盐水纱布热敷仔细止血，以5%碘伏溶液浸泡胸腔5分钟，冲洗干净。 （4）伴有支气管胸膜瘘应仔细分离，并重新修剪支气管瘘口残端,使之出现新鲜创面，然后重新缝合，如气管残端过短或由于病史较长肺门处、气管、血管融合在一起，强行分离易造成大出血。则对支气管瘘口处清创。气管残端涂以生物胶封堵，以带血管缔肋间肌覆盖包埋。再用前锯背阔肌或胸大肌填充脓腔。术后脓腔闭式引流或接负压吸引约一周，使引流充分不存积血。2 结果： 本组36例患者，无手术死亡，1例为术后脓胸患者，局部皮肤肌肉坏死，给予局部换药，3月后愈合。1例合并支气管胸膜瘘患者术后复发。再次行胸改手术。3例局部皮肤切口延期愈合。其余均Ⅰ期愈合。3 讨论： 慢性脓胸为胸外科一种常见疾病，多采用手术治疗，手术方法有胸膜纤维板剥脱术、胸膜肺切除术、胸廓成型术等。临床上大部分患者可采用前2种术式解决。但对于某些慢性脓胸合并肺内病变（肺纤维化、结核、支扩等）;支气管胸膜瘘;健侧肺内有病变;体质较差等。一般采用胸廓成型术，切除肋骨胸廓塌陷，消灭脓腔。对病人身心都有较大影响，生存质量低。且由于手术需分期进行，费用较高。而行肌瓣填塞术可避免以上缺点。术前要根据胸片及CT等影像资料判断脓腔的大小，选择填充脓腔的肌瓣。背阔肌可填充单侧胸腔的30-40%,前锯肌10-15%,胸大肌20-30%。手术切口选择一般采用后外侧标准切口，选择前锯肌及背阔肌填充脓腔。对于后外侧切口开胸术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血供已不足原来的胸背动脉分支。故不能分离整块背廓肌做填充物。可根据脓腔大小选择前外侧切口游离胸大肌做填充物。选择的肌瓣要足够填充脓腔。如果肌肉薄弱不能填满脓腔，可以腋中线为中心切除第5肋下多根肋骨，长度7-10cm，使胸壁下陷脓腔缩小，这样对患者外侧影响较小。肌瓣要以可吸收线或生物胶固定适当的位置。尤其对合并支气管胸膜瘘的患者。术后创口加压包扎，防止游离肌瓣后皮下残腔形成。作者简介:安仲军(1974-),学士学位,主治医师. 裴艳志 （1981-）学士学位 住院医师参考文献： [1] 赵兴吉，杨大业，方祥积，等。支气管胸膜瘘的外科治疗[J].四川医学.1998，915 :371-373 try{var s = window.name;parent.MM[s].initIframe();}catch(e){}

食管癌的TNM分期（UICC 2009版） 食管癌的T分级标准： TX： 原发肿瘤不能测定 T0： 无原发肿瘤的证据 Tis：高度不典型增生 T1a：肿瘤侵及粘膜固有层T1b：肿瘤侵及或粘膜下层 T2： 肿瘤侵及肌层 T3： 肿瘤侵及食管纤维膜 T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官食管癌的N分级标准： Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0： 无淋巴结转移 N1a：1-2个区域淋巴结转移 N1b：3-5个区域淋巴结转移 N2： 6-9个区域淋巴结转移 N3： 》10个区域淋巴结转移食管癌的M分级标准： Mx: 远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移H：细胞类型 H1：鳞癌 H2：腺癌G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌注：原发肿瘤：至少应记录肿瘤的最大径，多源癌记为Tm。区域淋巴结：AJCC建议清扫的淋巴结总数不少于12枚，并应记录清扫的区域淋巴结总数；远处转移：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而属于远处转移。食管癌TNM分期（UICC 2009）亚组TNMHG0ⅠaⅠbⅡⅢaⅢbⅣis1111223-4a1-23-4a3-4a-4b--0000000011a1b2-3-000000000000--1--21-----------11223-412-4--------注：“－”指任意级别

核心提示:1．甲胎蛋白（AFP）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）lt;BRgt;nbsp;nbsp;AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。1．甲胎蛋白（AFP）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。n AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌，70~95%患者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高，但阴性并不能排除原发性肝癌。AFP水平在一定程度上反应肿瘤的大小，其动态变化与病情有一定的关系，是显示治疗效果和预后判断的一项敏感指标。AFP值异常高者一般提示预后不佳，其含量上升则提示病情恶化。通常手术切除肝癌后二个月，AFP值应降至20ng/ml以下，若降的不多或降而复升，提示切除不彻底或有复发、转移的可能。在转移性肝癌中，AFP值一般低于350-400ng/ml。n 妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。某些消化道癌也会出现AFP升高现象。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎，AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Down’s综合征的危险性。n 正常参考值：0～15 ng/ml2．癌胚抗原（CEA）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）· 在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。· CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。· 大量临床实践证实，术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。· 在对恶性肿瘤进行手术切除时，连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除者，一般术后6周CEA回复正常；术后有残留或微转移者，可见下降，但不恢复正常；无法切除而作姑息手术者，一般呈持续上升。CEA浓度的检测也能较好地反映放疗和化疗疗效。其疗效不一定与肿瘤体积成正比，只要CEA浓度能随治疗而下降，则说明有效；若经治疗其浓度不变，甚至上升，则须更换治疗方案。· CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人，进行长期随访，监测其复发和转移。通常采用以下方案：术后第六周一次；术后三年内，每月一次；3-5年每三月一次；5-7年每半年一次；7年后一年一次。若发现升高，两周后再测一次，两次都升高则提示复发和转移。· 正常参考值：0～5 ng/ml3．癌抗原125（CA125）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，如果以65U/ml为阳性界限，Ⅲ-Ⅳ期癌变准确率可达100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊断的符合率也很高，良性病变阳性率仅2%。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。n 动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制，经治疗后，CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。95％的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35U/ml。当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高，卵巢癌发生转移的患者血清中CA125更明显高于正常参考值。n 各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。n 正常参考值：0.1～35 U/ml。4．癌抗原15-3（CA15-3）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。n 肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排除部分妊娠引起的含量升高。n 正常参考值：0.1～25 U/ml5．癌抗原19-9（CA19-9）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CA19-9是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，大量研究证明CA19-9浓度与这些肿瘤大小有关，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。胰腺癌患者85%-95%为阳性，CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。当CA19-9小于1000U/ml时，有一定的手术意义，肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。对胰腺癌转移的诊断也有较高的阳性率，当血清CA19-9水平高于10000U／ml时，几乎均存在外周转移。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率（对于胃癌，建议做CA72-4和CEA联合检测）。n 胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120U/ml，必须加以鉴别。n 正常参考值：0.1～27 U/ml6．癌抗原72-4（CA72-4）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。n CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志，特异性可达100%。n 正常参考值：0.1～7 U/ml7．癌抗原242（CA242）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。n CEA与CA242联合检测可提高敏感性，与单独采用CEA检测相比，对结肠癌可提高40-70%，对直肠癌提高达到47-62%。CEA与CA242无相关性，具有独立的诊断价值，且二者之间具有互补性。n 正常参考值：0～17 U/ml8．癌抗原50（CA50）（尚未开展，可开展，若需开展请与检验科联系）n CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物，是最常用的糖类抗原肿瘤标志物，因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA19-9广，因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原，而不是特指某个器官的肿瘤标志物。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位，占94.4%；其它依次为肝癌（88%）、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水（80%）等。可用于胰腺癌、胆囊癌等肿瘤的早期诊断，对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值。n 值得指出的是CA50在80％AFP阴性的肝细胞癌中呈阳性结果，作为手术治疗彻底与否的指标也有较大的正确性。另外，CA50对恶性胸水有很高的阳性检出率，而良性胸水尚无阳性报道，故CA50的检测对鉴别良、恶性胸水亦有较大的应用价值。n 另有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期，因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。n 正常参考值：0～20 U/ml9．非小细胞肺癌相关抗原（CYFRA 21-1）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n CYFRA 21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物，尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA 21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程，特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。如果肿瘤治疗效果好，CYFRA 21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平，在疾病的发展过程中，CYFRA 21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。n CYFRA 21-1与良性肺部疾病（肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿）的鉴别特异性比较好。n 正常参考值：0.10～4 ng/ml10．小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期，80-96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24-72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE呈一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。n NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。神经母细胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，治疗后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。n 另外对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。n 正常参考值：0～16 ng/ml11．鳞状细胞癌抗原（SCC）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n 鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞调亡和参与鳞状上皮层的分化，在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测，例如：子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。这些肿瘤患者血清中SCC升高，其浓度随病期的加重而增加。临床上用于监测这些肿瘤的疗效、复发、和转移以及评价预后。n 对子宫颈癌有较高的诊断价值：对原发性宫颈鳞癌敏感性为44%-69%；复发癌敏感性为67%-100%，特异性90%-96%；其血清学水平与肿瘤发展、侵犯程度及有否转移相关。在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降；可及早提示复发，50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2-5个月，它可以作为独立风险因子加以应用。n 辅助诊断肺鳞癌：肺鳞癌阳性率为46.5%，其水平与肿瘤的进展程度相关，它配合CA125、CYFRA21-1和CEA联合检测可提高肺癌患者诊断的灵敏性。n 食管鳞癌、鼻咽癌的预测：阳性率随病情发展而上升，对于晚期患者,其灵敏性可达73%，联合检测CYFRA21-1和SCC可以提高检测的灵敏性。III期头颈部癌阳性率为40%，IV期时阳性率增至60%。n 其它鳞癌的诊断和监测：头颈癌、外阴癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等。n 正常参考值：< 1.5 mg/L12．总前列腺特异性抗原（TPSA）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一，血清TPSA定量的阳性临界值为大于10μg/L，前列腺癌的诊断特异性达90％-97％。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。n TPSA测定还可用于监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效，90%前列腺癌术后患者的血清TPSA值可降至不能检出的痕量水平，若术后血清TPSA值升高，提示有残存肿瘤。放疗后疗效显著者，50％以上患者在2个月内血清TPSA降至正常。n 正常参考值：0.01～4.0 ng/ml13．游离前列腺特异性抗原（FPSA）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n 单项的血清总PSA（TPSA）测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，主要是因为在浓度2-20ng/ml范围内，二组病人有交叉。而FPSA/TPSA不受此因素及年龄的影响，通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。FPSA/TPSA界限指定为0.15，低于该值高度怀疑前列腺癌，其诊断敏感性为90.9%，特异性为87.5%，准确性为88.6%，明显优于TPSA单独测定。n FPSA检测主要适用于未经治疗、TPSA值为2-20ng/ml病人，当TPSA值低于2ng/ml或高于20ng/ml时，FPSA/TPSA比值并不能用于鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生。n 正常参考值：0.01～2.0 ng/ml FPSA/TPSA：> 0.1514．α-L-岩藻糖苷酶（AFU）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n AFU是是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义，甚至优于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，在使用AFU时应与AFP同时测定，可提高原发性肝癌的诊断率，有较好的互补作用。n 正常参考值：234～414 μmol/L15．EB病毒抗体（EBV-VCA）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n EB病毒阳性、鼻咽癌家族史、鼻咽癌的高发区、身体免疫力低下，都可能是患鼻咽癌的高危因素。从理论上讲，如EB病毒检查阳性者，仅是代表患者以前曾经受过EB病毒感染，但它是否是鼻咽癌发病的直接原因，目前尚无定论。但临床实践，科学研究表明，阳性者患鼻咽癌的机会比阴性者大得多。n 鼻咽癌是最常见的EBV感染的上皮性肿瘤，几乎100%的非角化性鼻咽癌都有EBV感染。因此，在鼻咽癌要与鼻咽部的其他癌进行鉴别时，EB病毒血清学检测可帮助诊断。另外，当发现颈部淋巴结出现转移癌时，如果EB病毒血清学检测呈阳性，提示原发肿瘤很可能是鼻咽癌n 鼻咽癌的筛查应以临床检查和EB病毒血清学检测为主，如临床鼻咽镜下有可疑变化，应送病理科活检，最好在鼻咽纤维镜下作细致观察，看有无微小病灶；若鼻咽镜下无异常发现，但EB病毒血清学检查滴度较高或抗体检测阳性时，则应定期随防观察，建议进--步请专科医生检查，早诊断、早治疗。n EBV在感染过程中形成的病毒特异抗原可以区分为早期抗原（EA）、病毒衣壳抗原（VCA）、核相关肿瘤抗原（EBNA）和膜抗原（MA）。检测这些抗原的相应抗体反应，有助于EBV相关疾病的诊断和治疗。n VCA抗原具有很强的免疫原性，最初感染EBV的患者血清中可检测到VCA-IGM，之后IGM抗体逐渐减少到无法检出的水平（正常情况下，IgM抗体持续不超过10周。滴度下降，有时起伏。任何急性感染的慢性过程是罕见的），几乎同时VCA-IGG逐渐增加，并可在正常人体内终生存在。若此试验阴性，可以排除EBV感染。n EBNA可分为六种，其中EBNA1是唯一一种在所有EBV 相关肿瘤细胞中都表达的病毒蛋白，出现在所有持续受感染细胞的核中，其免疫原性表达相对迟些，仅数周或数月后形成抗EBNA-1抗体。一个明显阳性试验结果（第二滴度阶段）显示曾有过感染。若VCA试验阳性，滴度为1：160或更高，结合阴性或弱阳性的抗EBNA-1试验，就表示一种急性、新的或复发感染。n EA是受感染细胞早期产生的抗原，比VCA的免疫原性要弱，因此它们诱导的抗体在原发性感染出现得较迟，然而在复发感染抗体通常可早期检出。n 鼻咽癌刺激IgA类的EBV抗体合成，特别是抗VCA抗体。但这些抗体水平在正常EBV感染和复发时增加，所以仅高滴度有诊断价值（VCA-IgA>1：80），经治疗好转后抗体滴度可下降。VCA-IgM通常阴性，VCA-IgG滴度增高。多年实践证明IGA/VCA诊断鼻咽癌的特异性低于IGA/EA，但后者敏感性差。除IGA之外，早期EBV复制周期中特殊的非结构抗原─DNA多聚酶、DNA核酸酶、DNA主要结合蛋白质亦被推荐作为血清学诊断指标。n EBV-VCA抗体临床意义：VCA-IgA≥1:10为阳性，说明感染过EB病毒（多在半年前或很久很久前），临床上与鼻咽癌、胸腺淋巴上皮癌、胃癌、直肠癌、类风湿性关节炎、非甲非乙型肝炎、红斑痕疮、干燥综合症、Burkitt氏淋巴瘤、免疫缺陷宿主的淋巴瘤等疾病有关。；VCA－IgM≥1:5为阳性，说明有近期感染，（感染后多在2－3周该抗体升高，在体持续时间不等）临床上与不明原因的发焼、乏力、传染性单核细胞增多症、紫癜、抽风、川畸病、口腔脱皮等自身免疫病有关；VCA－IgG≥1：80以上者，说明EBV被激活或激活了其它病毒基因及某些细胞基因，可作为EBV或其它病毒感染的参考招标。n 正常参考值：EBV-VCA抗体 阴性16．肿瘤相关物质（TSGF）（周一～周五检测，可当天出报告，急诊可随时检测）n TSGF肿瘤相关物质联合检测（原名恶性肿瘤特异性生长因子）是一种可以简便快速地用于恶性肿瘤早期辅助诊断的新型的肿瘤标志物，对疗效观察、人群查体亦有很高的应用价值。由糖类物质构成的糖脂、糖蛋白、寡聚糖等广泛分布于细胞内外和各种体液中，在细胞发生癌变时其代谢紊乱可引起体液中的含量升高，是国际公认的肿瘤标志物；氨基酸及其代谢产物也由于其瘤种特异性小而适用于普查筛选。几种小分子的肿瘤标志物组合在一起合称为TSGF，由于TSGF含量在肿瘤早期血清中即会明显升高，这一特性使其成为广谱恶性肿瘤早期辅助诊断的理想指标。n TSGF对癌症早期检测具有一定的优势，在人群防癌健康检查中应用TSGF的检测及动态跟踪，可有效排除假阳性的干扰，提高检测的准确性。用以发现无任何症状的早期癌症或早期复发癌症患者，可用于人群健康防癌检查或高危人群筛查，通过定期检测，及早发现癌症，提高治疗效果。建议对自然人群特别是癌症高发区人群每年进行一次TSGF检测。n 通过TSGF检测可筛选出的不同瘤种、不同脏器的常见恶性肿瘤多达几十种，表明TSGF是恶性肿瘤的广谱标志。n 恶性肿瘤患者血清中TSGF含量显著升高，不同种类的恶性肿瘤间差异不明显；而良性肿瘤与健康人群间无显著差异，TSGF是良、恶性肿瘤的鉴别指标，可在辅助诊断恶性肿瘤方面发挥作用。急性炎症、胶原病等良性疾病会出现一过性的TSGF值升高，经治疗或自然康复，TSGF值会随之下降，而癌症患者TSGF复查值呈现持续阳性，通过短期跟踪检测，即可排除假阳性干扰。临床病例统计表明2499例各类炎症疾病的假阳性为18.7%，随疾病的转归，绝大多数可在一个月内转阴。n TSGF也是癌症病人治疗效果及动态随访指标，临床应用资料表明癌症病人治疗前TSGF检测值显著升高，经有效治疗后，患者血清中TSGF值明显下降，甚至降至正常水平；治疗无效或病情恶化、复发或转移的患者，TSGF值反而上升。因此TSGF在疗效观察方面有重要价值，治疗过程中可根据TSGF的检测结果及时调整治疗方案，以期达到最佳治疗效果n 部分急性炎症（肝炎、肺炎等）、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿等病症可产生交叉反应，引起假阳性。晚期癌症患者TSGF含量可能低于临界值。n 正常参考值：正常人TSGF浓度范围为47±17U/ml； ＜64U/ml为阴性； ≥64U/ml而

支气管扩张症是常见的心地慢性支气管化脓性疾病 大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞 尤其是报着儿童和青年时期麻疹 百日咳后的支气管肺炎傲慢由于破环支气管管壁 形成管腔扩张和变形 临床痛苦表现为慢性信服咳嗽伴轻易大量脓痰和反复咯血支气管扩张的这里病因（发病机制） 支气管-肺组织的感染和支气管阻塞 感染引起管腔粘膜的充血 水肿 使管腔狭小 分泌物易阻塞管腔 导致引流不畅而加重没钱感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染支气管扩张病的临床儿童表现 多数患者午饭在童年有麻疹 百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史 月份以后常有呼吸道反复发病情作的感染 其典型信心症状为慢性转移咳嗽伴大量傲慢脓痰和反复咯血 周五慢性咳嗽伴协和大量脓性痰 痰量与体位改变有关 如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多 呼吸道感染急性发作时 黄绿色脓痰明显投诉增加 一日数百毫升 若有厌氧菌混合感染 则有臭味 咯血可反复发开始生 程度不等 从小量痰血至极差大量咯血 咯血量与直接病情严重很远程度有时不一致 支气管扩张咯血后为人一般无他们明显中毒症状建议 若反复继发感染 支气管引流不畅 痰不易咳出 可感到胸闷一下不适 帮助炎症扩展到病变周围的肺组织 出现高热 纳差 盗汗 消瘦 贫血等困难症状 慢性不配重症支气管扩张的肺功能选择严重障碍时 劳动力明显打针减退 稍活动即有气急 紫绀 伴有杵状指（趾）支气管扩张病的不好诊断一 病史 冷漠症状 幼年可有麻疹 百日咳 支气管肺炎 肺结核等病史；症状本来为慢性车祸咳嗽 咳痰 痰量和痰的性质不等；部分有咯血 咯血量和诱因各异；多数有间歇性发热 乏力 纳差 心慌 气急等花消症状二 体检发现 副鼻窦及口咽部可有专业慢性感染病灶；早期及轻症者无异常体征 感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音 晚期可有肺气肿 肺动脉高压 杵状指（趾）等体征三 辅助检查准备 （一）X线胸片：轻症多无异常发现 重症病变区肺纹理增多 增粗 排列紊乱 有时可见支气管呈柱状增粗或"轨道征" 典型呈蜂窝状或卷发状阴影 其间夹有液平面的囊区 （二）支气管碘油造影：可发现囊状 柱状或囊柱状改变 目前仅在外科反面手术前采用 （三）胸部薄层CT扫描：对支气管扩张的身体诊断具有一定的价值 （四）痰细菌学培养：对抗生素的合理应用具有仔细指导意义四 鉴别看病诊断 应注意与冷漠慢性支气管炎 肺癌和肺结核相鉴别支气管扩张的看过治疗 支气管扩张的治疗治病别人主要是防治呼吸道的反复感染 其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物几次的十分治疗一 保持呼吸道通畅： 通过祛痰剂稀释脓痰 再经体位引流清除痰液 以减少继发感染和减轻全身中毒完美症状 （一）祛痰剂：可服氯化铵 溴已新 亦可用溴已新 mg溶液雾化吸入 或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀 必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入 以缓解支气管痉挛 再作体位引流 以提高其疗效别人 （二）体位引流根据病变部位采取不同体位引流 每日 － 次 每次解答 - min 体位引流时 间歇作深呼吸后用力咳 同时用手轻拍患部 可提高引流加重效果二 控制顺心感染： 支气管扩张急性感染时 常选用阿莫西林 g 每日 次 环丙沙星 g 一日 次；或口服开的头孢类抗生素 一 二代头孢菌素加丁胺卡那霉素静脉滴注 另全身用药配合局部给药 可提高抗菌技术效果 可用青霉素 － 万u或庆大霉素 万u 于体位引流后雾化吸入 每日 － 次三 有厉害慢性副鼻窦炎 齿龈炎和扁桃体炎者 应同时给予积极一年治疗四 外科多啦手术： 一般也不情况医托较好 心 肝 肾等重要主任器官功能均无异常者 可按下列情况应该选择专门不同心情手术方式 病变局限于儿子一段 一叶或多段者 可作肺段或肺叶同意切除术； 病变若侵犯一侧多叶甚至全肺 而对侧肺的功能良好者 可作多叶甚至一侧全肺解释切除术； 双侧病变 若一侧肺的肺或肺叶病变素质显著 而另侧病变轻微 估计痰或血主要他们来自病重的一侧 可作单侧肺段或肺叶叶除术 双侧病变 若病范围总肺容量不超过 % 孩子切除后不致严重及为影响普通呼吸功能者 可根据情况不动一期或分期作双侧手术回家 明确一般先进行病重的一侧 分期间隔心里时间至少半年事情 双侧病变范围广泛 各地一般不宜作特需手术只能治疗 但若反复大咯血不止 积极内科治疗危急无效 能明确不愧出血部位 可清楚考虑切除病情出血的病肺以抢救好了生命 手术心地禁忌症精良主要有： 一般大堆情况还行差 心 肺 肝 肾功能不全 难忘不能耐受手术永远者； 病变范围广泛 下个月切除病肺后早上可能严重住院好些影响呼吸功能者； 合并肺气肿 哮喘或肺源性心脏名医病者 支气管扩张手术态度根本切除后 疗效多亏多较满意 症状消失或明显改善者约占 %左右 术后有残余症状者 多为残瘤病变 或因术手残腔处理不当 致剩留的肺叶或肺段支气管发生扭曲 致支气管扩张复发五 介入治疗： 支气管扩张合并咯血临床常见 可反复发生 程度不等 从痰中带血至大量咯血 有时会危及生命 对于经常或者大量咯血 药物治疗有时效果不理想 手术治疗创伤较大 介入治疗时 栓塞出血的支气管动脉 止血迅速 不易复发 局部注入抗菌素 对于合并的感染 也有良好的治疗作用支气管扩张病的饮食治疗多食蛋 肉 鱼 奶和新鲜蔬菜 瓜果类食物 痰湿蕴肺：咳嗽反复发作 咳声重浊 痰多稠粘或成块 早晨咳甚 伴胸闷 胃部痞满 食少体倦 舌苔白腻 脉濡细 （ ）生姜 葱白各 克 灸麻黄 - 克 同煎服 每日 次 （ ）杏仁 克 猪肺 具 同煮至烂熟 加姜汁 食盐调味食用痰热阻肺：咳嗽气急 痰多色黄粘稠 咯吐不利 或咯血痰 胸肋疼痛 口干或发热 舌红苔黄腻 脉滑数食疗：大鸭梨 个 洗净 不去皮 切成丁 将川贝 克 研细末放入梨丁中拌和 放蒸笼中蒸食 每天 - 次 连服 - 天支气管扩张病人的护理：天冷应注意保暖 避免受凉感冒戒烟 避免接触烟雾及刺激性气体痰量多时宜采取体位引流（如病变支气管在下叶的采取头低脚高势） 每日２～３次 每次约 分钟咯血时应轻轻将血咳出 切忌屏住咳嗽以窒息抗菌药物应在医师指导下使用 不要自己滥用或长期使用急性期应注意休息 缓解期可作呼吸操和适当的全身体育锻炼 以增强机体抵抗力和免疫力多食蛋 肉 鱼 奶和新鲜蔬菜 瓜果类食物

肺结核初治方案：复合利福平胶囊 0.45 用法：晨空腹一日一次口服异烟肼片 0.3 用法：一日一次口服吡嗪酰胺胶囊 0.5 用法：一日三次口服乙胺丁醇胶囊 0.75用法：一日一次口服护肝片 4片用法：一日三次口服 肺结核复治方案：利福喷丁胶囊 0.6 一周两次口服丙硫异烟胺片 0.2 一日三次口服对氨基水杨酸异烟肼片 0.2一日三次口服吡嗪酰胺 0.5一日三次口服乙胺丁醇0.75 一日一次口服护肝片 4片 一日三次口服